1.Nom(s) (nom(s) de Famille)
2.Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s))
  
3.Prénom(s)

4.Date de naissance

5.Numéro de carte d'ídentité (facultatif)
6.Lieux et pays de naissance
7.Nationalité(s) actuelles(s)
8.Nationalité d'origine (à la naissance)
9.Sexe
Masculin

Féminin

11.Nom et prénoms du père
10.Situation familiale :
Célibataire
Marié
 
Divorcé(e)
Veuf(veuve)
 
Séparé(e)
Autre:
12.Nom et prènoms de la mère
13.Type de passeport
Passeport national
Passeport diplomatique
Passeport de service
Passeport pour étrangers
Passeport de marin
Document de voyage (Convenção de 1951)
  
Autre document de voyage (préciser):
14.Numéro de passeport
15.Autorité ayant déliveré le passeport
16.Date de déliverance
17.Date déxpiration de la validité
18.Si vous résidez dans un pays autre que votre pays d'origine, êtes-vous autorisé(e) à retourner dans ce pays ?
Non
Oui
 
Numéro
 
Validité
*19.Profession
* 20.Adresse et numéro de téléphone de l'employeur. Pour les étudiants, nom et adresse de l'établissement d'enseignement.
21.Destination principale
22.Type de visa
Transit aéroportuaire
Transit
Court séjour
Long séjour
23.Visa
Individuel
Collectif
24.Nombre d'entrées demandées
Entrée unique
Deux entrées
Entrées multiples
25.Durée du séjour
Visa demandé pour une durée de:
jours
26.Autres visas (délivrés au cours des trois dernières années) et leur durée de validité
27.En cas de transit, avez-vous une autorisation d'entrée dans le pays de destination finale ?
Non
Oui , valide jusqu'au:
Autorité de délivrance:
* 28.Séjours antérieurs dans cet État ou d'autres États Schengen
* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE (conjoint, enfant ou ascendant dépendant). Les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté
29.But du voyage
Tourisme
Visite à la famille ou à des amis
Culture/Sport
Visite officielle
Raisons médicales
 
Affaires
Autres (à préciser):
*30.Date d'arrivée
*31.Date de départ

* 32.Première frontière d'entrée ou itinéraire de transit

*33.Moyens de transport
* 34.Nom de l'hôte ou de la société dans les États Schengen et personne à contacter auprès de la société hôte. Sinon, indiquer le nom d'un hôtel ou une adresse temporaire dans les États Schengen
Nom
Téléphone et Télécopie
Adresse complète
Adresse électronique :
* 35.Qui finance le voyage et subvient à vos besoins durant votre séjour ?
Moi-même
Hôte(s)
Société hôte (Indiquer les nom et modalités et présenter les documents correspondants) :
* 36.Moyens de financement utilisés au cours du séjour
Argent liquide
Hébergement
Chèques de voyage
Autres:
Cartes de crédit
Assurance voyage et/ou Assurance maladie. Valable jusqu'au:
37.Nom de famille du conjoint
38.Nom de famille du conjoint à la naissance
39.Prénom du conjoint
40.Date de naissance du conjoint
41.Lieu de naissance du conjoint
42.Enfants (demande séparée obligatoire pour chaque passeport)
Nom(s)
Date de naissance
1
2
3
43.Données personnelles concernant les citoyens de l’Union Européenne (UE) ou de l’Espace Économique Européen (EEE) dont vous dépendez. Cette rubrique ne doit être remplie que par les membres de la famille d'un ressortissant UE ou EEE.
Prénom(s)
Nom
Date de naissance
Nationalité
Numéro de passeport
Lien de parenté avec un ressortissant de l’UE ou l’EEE :
44.En connaissance de cause, j'accepte que les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande de visa soient communiquées aux autorités compétentes des États Schengen et traitées, au besoin, par elles en vue de la décision concernant ma demande de visa. Ces données pourront être introduites et stockées dans des bases de données auxquelles les autorités compétentes des différents États Schengen pourront avoir accès. À ma demande expresse, l'autorité consulaire qui a instruit ma demande m'informera de la manière dont je peux exercer mon droit à vérifier les données à caractère personnel me concernant et à les faire modifier ou supprimer, notamment si elles sont inexactes, conformément à la loi nationale de l'État concerné. Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis conscient de ce que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l'État Schengen qui traite la demande. Je m'engage à quitter le territoire des États Schengen à l'expiration du visa, si celui-ci m'est délivré. J'ai été informé de ce que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entrée sur le territoire européen des États Schengen. Le simple fait qu'un visa m'ait été accordé n'implique pas que j'aurai droit à une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à l'article 5.1 de la convention d'application de l'accord de Schengen et que l'entrée me soit dès lors refusée. Le respect des conditions d'entrée sera vérifié à nouveau au moment de l'entrée sur le territoire européen des États Schengen.
45.Domicile du demandeur
46.Numéro de téléphone
47.Lieu et date